Ю.Т.ЦУКАНОВ, А.Ю.ЦУКАНОВ

Кафедра хирургических болезней центра последипломного образования Омской медицинской академии.
Омск, Россия
Реферат. Приводятся результаты открытого, проспективного, несравнительного исследования эффективности прерывистой компрессионной терапии (ПКТ) с помощью аппарата AIR MASSAGE SLIMMER SB-432 производства SEO HUNG MECHATEC Co., Ltd. (Южная Корея) в лечении больных с ХВН. В него включены 68 пациентов в возрасте  от 32 до 78 лет с ХВН, начиная с варикозной стадии. Оценка проводимого компрессионного лечения авторами проводилась на основании измерения объема конечности методами импендансометрии и определения длин окружности на их протяжении, оценки подкожной клетчатки ультразвуковым методом, а также мониторированием  субъективных ощущений пациента в процессе лечения и в течение 1 месяца после.  Результаты данной работы показали, что тестируемый прибор является эффективным средством лечения, снижающим жидкостный сегмент объема конечности при ХВН. Полученные данные свидетельствуют, что наряду с  уменьшением венозного кровенаполнения, ПКТ эффективно воздействует на межклеточную часть отечного синдрома, приводя к уменьшению последнего. Использование ПКТ позволяет эффективно уменьшать объем пораженной конечности при ХВН за счет жидкой части и  быстро нормализовать субъективные ощущения в пораженной конечности. Лечебный эффект, вызываемый ПКТ, сохраняется после завершения курса в течение месяца у 83,8% больных.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, отек конечностей, физиотерапия, прерывистая компрессионная терапия.
Введение
Компрессионная терапия считается одним из основных методов лечения хронической венозной недостаточности конечностей и применяется при различных ее вариантах. При этом реализуется ряд терапевтических эффектов: улучшение венозного оттока крови, увеличение скорости кровотока по венам, увеличение резорбции внеклеточной жидкости [1,2].
В России широко распространен способ компрессионной терапии с помощью эластических бинтов и трикотажа [1,2,3]. Идея применения воздуха для мягкого равномерного массажа возникла давно, однако, практическая реализация этой идеи стала возможной относительно недавно по мере усовершенствования соответствующих технических средств. Относительно простым является устройство, обеспечивающее равномерное повышенное давление по всех длине ноги или ее сегмента с помощью однокамерной манжеты. Больший эффект достигается применением цепочки манжет, в результате последовательного раздувания которых создается эффект «бегущей волны» от стопы к тазу и происходит выжимание, сдаивание жидкостной части отечной конечности к центру [1].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лечения больных с ХВН с применением курсов прерывистой компрессионной терапии (ПКТ).
Материал и методы
Для оценки результативности ПКТ  в 2006 году проведено открытое, проспективное, несравнительное исследование у 68 пациентов с ХВН при наличии варикозного расширения подкожных вен. Из них 49 пациентов имели варикозную болезнь и 19 - посттромботическую болезнь. Ранее никто из обследованных пациентов исследуемым методом не лечился. Средний возраст составил 52, 4 года (от 32 до 78 лет). Длительность заболевания составила в среднем 14,3±3,6 лет. Мужчин было 14 (15,8%), женщин – 54 (84,2%). Преимущественно правостороннее поражение наблюдали у 31 больного, левостороннее – у 37. Согласно  классификации СЕАР больные распределялись следующим образом: С-2  - 14 человек, С-3 – 25 человек, С-4 – 14 человек, С-5 – 11 человек, С-6 – 4 человек (таблица 1).
Таблица 1. Распределение больных в группах исследования по степени ХВН и возрасту
Группа больных по степени ХВН 31 – 40 лет 41 – 50 лет 51 – 60 лет Более 60 лет Итого
С – 2  7 4 3 - 14
С – 3  7 9 5 4 25
С – 4  - 7 6 1 14
С – 5 - 4 5 2 11
С – 6  - - 3 1  4
Всего 14 29 18 7 68

Из исследования исключены пациенты, которым ранее проведено флебосклерозирование или хирургическое лечение, имеющие окклюзионное поражение магистральных артерий, сахарный диабет, сердечную и легочно-сердечную недостаточность, принимающие гормональные препараты, антикоагулянты, диуретики, а также беременные. Во время проведения курса ПКТ другие методы лечения не применялись, и задача определения сравнительной эффективности метода в исследовании не ставилась.
Каждому больному проводилось полное клиническое обследование и дуплексное сканирование, выполняемое в положении больного стоя на аппарате SonoSite 180 E. По данным ультразвукового исследования, рефлюкс по БПВ имелся у 37 человек, по МПВ – у 14 человек, по перфорантным венам голени – у 68 человек, бедра – у 52 человек.
 В работе использовался аппарат AIR MASSAGE SLIMMER SB-432 производства SEO HUNG MECHATEC Co., Ltd. (Южная Корея).  Он снабжен манжетами для стопы, голени и бедра, в результате последовательного (снизу-вверх) раздувания  которых создается эффект «бегущей волны».
Лечение больным проводилось курсами, включающими 10 сеансов в течение 10 дней ежедневно. Параметры терапии задавались в зависимости от тяжести ХВН и ощущений пациента при длительности экспозиции 30 – 60 минут. У всех больных использовалась схема поэтапного повышения давления. Критериями выбора режима были степень ХВН, выраженность и характер отека, степень системного поражения сердечно-сосудистой системы, индивидуальная реакция на компрессию. У 24 пациентов лечение проводилось в условиях клиники, у 44 – в домашних условиях под нашим наблюдением.
Для подготовки и расправления путей венозного и лимфатического оттока непосредственно перед проведением процедуры ПКТ у всех пациентов в положении лежа или сидя пораженные конечности приподнимались выше уровня сердца на 15 минут,  и проводился  легкий поглаживающий массаж рукой от периферии к центру.
Оценка эффективности компрессионного лечения путем ПКТ осуществлялись методом электромагнитнорезонансной импедансометрии и на основании измерений длин окружности конечности.
Электромагнитнорезонансная импедансометрия проводилась при помощи прибора марки "АДО", разработанного в НИИ Приборостроения г. Омска.  С помощью указанного аппарата оценивалась абсолютная величина сопротивления тканей (импенданса) на голени, чаще поражаемого при ХВН сегмента конечности. Измерения проводились на  более пораженной конечности в горизонтальном положении больного. Оба электрода накладывались на кожу: дистальный  электрод в области медиальной лодыжки, проксимальный  - в верхней трети голени и укреплялись при помощи диэлектрических лент. Измерялась величина сопротивления на межэлектродном участке. Результат вычислялся по формуле: I (%) =|А-В|•100%/А, где А – показатель исходного импеданса голени, В – показатель импеданса голени в разные сроки от начала проведения ПКТ, I – процентное отношение разницы импеданса конечности в сравнении с исходным значением. Изменения импенданса, отражающие непосредственно колебания объема жидкости в конечности, выражали в процентах к исходному. Импендансометрия проводилась до лечения, на 5 сутки, на 10 сутки, а также спустя 30 суток после его завершения.
Измерения длин окружности конечности осуществлялось в те же сроки на уровне середины стопы, налодыжечной и мышечной частей голени, середине бедра.
Состояние подкожно-жировой клетчатки, ее толщина, плотность, структурируемость определялись с помощью ультразвукового сканирования до исследования, в конце 10-дневного курса и через 15 суток после него.
В динамике оценивались жалобы больных (боли и тяжесть в ногах, судороги, ощущение дискомфорта и отечности в конечностях, кожный зуд), изменение состояния конечности (выраженность венозного синдрома, трофических нарушений (степени пигментации и индурации кожи). Для более расширенной характеристики жалоб пациентов использовалась шкала оценки VCSS (Venous Clinical Severity Score), дополняющая  классификацию СЕАР [3,4]
Статистический анализ проведен с применением программы Statistica 5.5. Данные считались достоверными при  p≤0,05.
Результаты
У всех исследованных пациентов в результате лечения в целом отмечен благоприятный клинический эффект, заключающийся в уменьшении объема ноги за счет его жидкостной составляющей и в положительной динамике субъективных ощущений.
По данным импендансометрии, выявлен регресс интегрального объема голени. После 10 сеансового курса он уменьшился в среднем на 10,3±0,34 % (таблица 2), в том числе при ХВН С3 - на 13,5±0,61%. При этом максимальная динамика снижения объема прослеживалась в течение первых 5 суток от начала лечения, несколько уменьшаясь во второй половине курса. Наибольшие изменения отмечены при синдроме увеличения объема конечности (С-3).
Таблица 2.  Динамика уменьшения интегрального объема голени (в %), по данным изменения импенданса голени при разных степенях ХВН (n=68).
 На 5 день лечения На 10 день лечения Через 30 дней после курса лечения
С – 2 (14 чел.) 4,4±0,12 6,4±0,17 3,2±0,10
С – 3 (25 чел.) 8,6±0,32 13,5±0,61 10,1±0,48
С – 4 (14 чел.) 4,5±0,12 8,7±0,33 6,8±0,17
С – 5 (11 чел.) 7,8±0,21 12,5±0,52 9,2±0, 41
С – 6  (6 чел.) 6,3±0,15 9,6±0,45 7,0±0,19
В среднем 8,3±0,31 10,3±0,34 7,0±0,29

Сделана попытка оценить реакции интравенозных и интерстициальных сегментов объема конечности на воздействие ПКТ. Мониторинг длин окружности ноги на надлодыжечном уровне (маллеолярный объем), на котором относительный объем венозных сосудов минимальный, характеризовал в большей степени истинную отечность- увеличение содержания жидкости в тканях. В то же время изменения окружности мышечной части голени предоставляет данные об увеличении объема ноги преимущественно за счет венозной гиперволемии [5]. В таблице 3 представлены данные об изменении длин окружности на протяжении ноги в динамике.
Таблица 3. Результаты уменьшения длины окружности голени от исходного уровня на уровне лодыжек (А) и верхней трети голени (Б) в конце 10-сеансового курса ПКТ (n=68).
 Уменьшение длины окружности на середине стопы (см) Уменьшение длины окружности над лодыжками (см) Уменьшение длины окружности мышечной части голени (см) Уменьшение длины окружности на середине бедра (см)
С - 2 0,1±0,02 0.3±0,03 0,6±0,05 0,6±0,05
С - 3 0,5±0,07 1,6±0,12 1,4±0,10 1,5±0,12
С - 4 0,5±0,04 0,6±0,05 0,8±0,06 0,8±0,06
С - 5 0,7±0,06 1,0±0,07 1,0±0,07 1,2±0,09
С - 6 0.7±0,06 1,1±0,08 1,0±0,07 1,2±0,09

 
Наиболее демонстративные различия отмечены в группе пациентов с ХВН С3 (таблица 4). В среднем уменьшение отека в конце курса на уровне в/трети голени составило 1,3±0,17см, над лодыжкой – 1,4±0,18см. При этом положительный эффект  регистрировался также спустя 30 суток после завершения курса лечения.
Таблица 4. Динамика уменьшения длин окружности от исходных значений пораженной при ХВН С – 3 (отечная форма) конечности на протяжении при лечении ПКТ (n=25).
Время измерения Уменьшение длины окружности на середине стопы (см) Уменьшение длины окружности над лодыжками (см) Уменьшение длины окружности мышечной части голени (см) Уменьшение длины окружности на середине бедра (см)
На 5 сутки лечения 0,3±0,04 0,8±0,10 1,0±0,11 1,2±0,15
На 10 сутки лечения  0,5±0,07 1,4±0,18 1,3±0,16 1,4±0,18
Через 15 суток после завершения 0,5±0,07 1,0±0,11 1,1±0,12 1,3±0,16
Через 30 суток после завершения 0,4±0,06 0,7±0,09 0,9±0,10 1,0±0,11

Непосредственное измерение толщины подкожной клетчатки (ПК) ультразвуковым методом также выявило уменьшение ее толщины и плотности (таблица 5). При этом отчетливый положительный эффект регистрировался как в конце курса, так и через 15 дней после лечения.
Таблица 5. Динамика уменьшения толщины подкожной клетчатки (по УЗИ) в нижних третях голени (А) и бедра (Б) у больных с ХВН С3 (n=25).
 Исходное состояние ноги до лечения (см) На 10 день лечения (см) Через 15 дней после курса лечения (см)
В нижней трети голени 1,3±0,16   0,5±0,07 0,7±0,09
В нижней трети бедра 1,5±0,18   1,0±0,11 1,0±0,11

Таким образом, уменьшение объема тканей зарегистрировано и в клетчатке – интерстициальный объем, и в области мышечной части голени – венозный объем.
Динамика субъективных ощущений у больных в процессе лечения была благоприятная (таблица 7). Регресс болевого синдрома, тяжести в ногах, судорог был отмечен у всех  больных в различной степени в зависимости от степени ХВН. Чувство тяжести и повышенная утомляемость в ногах исчезли у 90,6 % пациентов (у 29 из 32 человек), а у 3 значительно уменьшились. При этом у 12 больных боли купировались уже к 5 суткам. Ощущения отека исчезли у 16 из 25 пациентов и у 9 значительно уменьшились. Судороги прекратились у всех 45 человек (100%) с этой жалобой. Положительной была и динамика интегральной оценки. Как правило,  к концу сеанса пациенты отмечали возникновение в ногах утренней легкости.
Таблица 7. Оценка динамики субъективных ощущений у пациентов в процессе лечения по шкале VCSS (n= 68).
Жалобы Исходный уровень Динамика жалоб на 10-е сутки лечения Динамика жалоб через 30 суток после ПКТ
Тяжесть и повышенная утомляемость (n=59) 2,21±0,43 1,34±0,54 1,52±0,49
Отек (n=25) 2,38±0,94 1,15±0,69 1,42±0,53
Судороги (n=45) 1,32±0,76 0,33±0,24 0, 45±0,32
Боли в ногах (n= 32)  3,8±0,74 1,07±0,45   1,4±0,52
Интегральная оценка  5,24±1,98  2,65±1,56 3,10±1,64

Вместе с тем у 5 человек при увеличении давления компрессии были отмечены неприятные ощущения в ноге, прекратившиеся при уменьшении уровня давления. Ни в одном случае не возникли нарушения режима компрессии и сбой аппарата.
У  57 человек (83,8%) положительный эффект, по данным опроса, импендансометрии и измерения длин окружности, зарегистрирован месяц спустя после завершения курса ПКТ.
Обсуждение
Компрессионная терапия при нарушении оттока крови и лимфы из верхних и нижних конечностей известна достаточно давно. Она признается патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом при лечении больных с ХВН [1] и лимфедемой [6].
В последнее десятилетие на смену бинтования ног эластическими бинтами - не всегда удобному и эстетичному способу -  пришел элегантный компрессионный трикотаж (колготы, чулки, гольфы), существенно повышающий качество жизни и комфортность лечения пациентов [7, 8]. Однако существуют условия, при которых пациенты не всегда  могут носить компрессионный трикотаж, например, из-за жаркой погоды, аллергии, сложной конфигурации ног и др.
Идея прерывистой компрессионной терапии, возникнув также давно [1, 9, 10], сдерживалась отсутствием надежного доступного для широких слоев населения аппарата. В отличие от носимого компрессионного трикотажа ПКТ отличается большей интенсивностью воздействия, направленного на временное протезирование эвакуаторного механизма возврата венозной крови, лимфатической и тканевой жидкости. Как показало проведенное с использованием аппарата SB-432 южнокорейского производства исследование, ПКТ быстро и эффективно снимает отек. Уже в процессе процедуры пациент начинает испытывать облегчение, возвращается утренняя свежесть ног. Подбор режима компрессии требует комплексной оценки стадии ХВН, выраженности отека, общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний [11]. При этом важно соблюдать принцип постепенности увеличения нагрузки и контроль ощущений пациента, нарушение которого, форсирование нагрузки ведет к обратным эффектам.
Литературные данные и полученные результаты демонстрируют, что ПКТ эффективна и при легких формах ХВН, и при трофических язвах, так как  уменьшает застой крови за счет ускорения венозного кровотока [9, 11]. В связи со стимуляцией выработки тканевого активатора плазминогена увеличивается фибринолитическая активность крови [1, 2, 12]. Кроме того, ПКТ позволяет снизить образование лимфы за счет уменьшения капиллярной фильтрации, улучшает венозный и лимфатический отток, особенно в капиллярном и прекапиллярном сегментах [6].
            Результаты исследования подтверждают данные литературы об эффективности и  многонаправленности воздействия. При этом положительные изменения происходят и на уровне сосудистого звена, и интерстициального компонента отечного синдрома, что наиболее отчетливо отмечено при лечении больных с ХВН С 3. Важно отметить, что достигнутый эффект остается в течение месяца после завершения курса ПКТ.
Таким образом, ПКТ эффективно корригирует нарушения венозной гемодинамики, осложненной отечным синдромом. Применение аппаратного пневмомассажа позволяет в короткие сроки достигать значительного улучшения, которое выражается в уменьшении суммарного объема конечности. Проводимая с помощью аппарата  ПКТ эффективна при ХВН с варикозным поражением подкожных вен, безопасна, надежна. Важно отметить, что наряду с клиническими условиями может использоваться в домашних условиях.
        Выводы
• Использование ПКТ позволяет эффективно уменьшать объем пораженной конечности при ХВН за счет жидкой части, как в сосудистом русле, так и в интерстициальном пространстве.
• Использования ПКТ позволяет быстро нормализовать субъективные ощущения в пораженной конечности.
• Эффект, наблюдаемый при ПКТ, сохраняется после завершения курса в течение месяца у 83,8% больных.
Литература:
1. Stemmer R. Perspectives de la compression. Phlebologie. 1989;.2: 856-858.
2. Кириенко А.И., Каралкин А.И., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Радионуклидная оценка компрессионного лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11: 4: 81 – 88
3. Handbook of venous disordes. 2nd Edition. Guidelines of the American Venous Forum -2001; P.557
4. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Производные полусинтетического диосмина в лечении больных с ХВН – результаты проспективного исследования с применением препарата флебодиа 600. Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 11:4: 73 – 79.
5.  Цуканов Ю.Т. Региональная венозная гиперволемия – ведущий клинико-патофизиологический феномен при варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 11:2: 53 – 57.
6. Бубнова Н.А. Прокопец А.И. Традиционные и новые методы компрессионной терапии при лимфедеме. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7: 3: 46 – 48.
7. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология /Руководство для врачей/. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина.  2001; 664.
8. Agus G.B., Allegra C., Arpaia G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Int.Angiol.2001; 20: 2: 3-64.
9.  Fletcher A., Cullum N., Sheldon T.A. A systemic review of compression treatment for venous leg ulcers. BMJ. 1997; 315: 499-502.
10. Hamzeh M.A., Lonsdale K.., Prattt D.J.,Hopkinson B.R. A new device produsing ambulatory intermittent pneumatic compression suitable for the treatment of lower limb oedema: a preliminary report. J. Med. Engin.& Technol. 1993;17:110-113.
11.  Coleridge Smith PD, Sal-in S, Hasty J, Scurr H. Sequential gradient pneumatic compression enhances venous ulcer healing: a randomized trial. Surgery. 1990; 108: 871-875.
12.  Tarnay TJ, Rohr PR, Davidson AG, et al. Pneumatic calf compression and fibrinolysis. Surgery. 1980; 88:489-495